Bariátrica: plano de saúde pode recusar cobertura?
Que os planos de saúde costumam “implicar” com os clientes todo mundo já sabe. Mas você sabe o que pode ser feito se eles recusarem a cobertura de um procedimento? Ou melhor, plano de saúde pode recusar-se a cobrir cirurgia bariátrica?
É o que falaremos no texto de hoje. Então, se você possui dúvidas ou curiosidades, não deixe de acompanhá-lo até o final.
Bom, infelizmente todos nós estamos sujeitos a sermos acometidos por uma doença. O que muda é a forma e o local no qual iremos nos tratar.
Será em hospital público ou particular? Consultas pagas pelo paciente ou “de graça” pelo SUS?
Mas o que não muda, para aqueles que pagam as parcelas do plano de saúde é a dor de cabeça que pode surgir quando a cobertura de um tratamento é solicitada.
Mas você sabia que existe um rol de procedimentos de cobertura obrigatória?
Lista da ANS
A Agência Nacional de Saúde (ANS) atualiza anualmente um rol de procedimentos que devem ser, obrigatoriamente, cobertos pelo plano de saúde.
Você pode consultá-la nesse link.
Nele você verá que a cirurgia bariátrica encontra-se disposta, ou seja, o plano de saúde não pode recusar-se a cobri-la.
Aliás, a ANS dá outras diretrizes sobre o tema. Clique aqui e confira.
Entretanto, sabemos que, mesmo havendo tal determinação, ela não é sempre cumprida. Mas por que?
Bom, ainda que seja uma obrigatoriedade os pacientes precisam preencher alguns requisitos:
- Ter entre 18 e 65 anos;
- Apresentar quadro de obesidade mórbida há mais de 5 anos;
- Ter realizado tratamento clínico da doença por pelo menos 2 anos, entretanto, sem bons resultados;
- Ter o IMC entre 35 kg/m² e 50 kg/m².
Ocorre que, em alguns casos, os pacientes recebem uma negativa de cobertura mesmo tendo preenchido tais requisitos.
Aliás, quase sempre a justificativa está na carência dos planos de saúde.
Plano de saúde: carência
Os contratos oferecidos pelos planos sempre possuem cláusula de carência. Significa que, antes de determinado período, o paciente não poderá valer-se do plano para consultas ou procedimentos.
Terá, portanto, que pagar por isso.
Mas no caso da cirurgia bariátrica a justificativa é válida?
A resposta, para os Tribunais de Justiça do Estado de São Paulo e do Distrito Federal, é não.
O primeiro condenou, em 2021, uma operadora de saúde por recusar-se a cobrir a cirurgia bariátrica de uma cliente, sob a justificativa de que esta não teria cumprido com os 24 meses de carência previstos no contrato.
Ocorre que, como vimos, a cobertura é prevista contratual e normativamente, portanto, a recusa é indevida.
O TJDFT, por sua vez, condenou outra operadora pela mesma razão. O juiz responsável pelo caso justificou que “A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por médico é inadmissível.”
O que fazer
Agora que você já sabe que a recusa é inadmissível, pergunta-se: o que fazer se o plano de saúde se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica?
Em primeiro lugar recomendamos uma tratativa amigável com o convênio. Exponha seus interesses e demonstre conhecer seus direitos.
Havendo recusa, entretanto, solicite uma negativa da solicitação por escrito. Ela será útil se você optar por mover uma ação contra a operadora de saúde.
Por fim, não havendo outra forma de solucionar o conflito, indicamos que procure o judiciário para satisfazer seus interesses.
Você pode mover uma ação contra a operadora de saúde para, então, obter a cobertura para a cirurgia. A depender do caso você ainda pode pleitear indenização por danos morais.
Para tanto recomendamos que procure um profissional especializado para o auxiliar. Aliás, caso precise, estamos à disposição para o ajudar a defender seus interesses.
Basta nos enviar uma mensagem através do link abaixo para sanar quaisquer dúvidas.
Por fim, você sabia que em alguns casos o plano de saúde precisa cobrir o teste de COVID? Para saber mais detalhes clique aqui.
Sobre Nós: Escritório de Advocacia em Londrina especializado em Direito Civil
Se você está passando por essa situação, estamos à disposição para te ajudar.
Somos um escritório de advocacia em Londrina especializado em direito civil, digital, empresarial e tributário.
Nossos advogados atendem em Londrina e em todo o país.
